事前にサービス地域に該当するか確認してから予約してください。
自動車リサイクル法の施行により、入力項目が増えましたが、リサイクル料金を含めた正確なお見積もり算出のために、ご協力ください。
お客様情報の入力
お名前
漢字
フリガナ
ご住所
引取りスタッフが道に迷う事がありますので、マンションや寮などの建物名を省略せずご記入ください。
お電話番号
自宅TEL
日中連絡先TEL
（携帯、勤務先など）
作業前に確認の電話をしますので、必ず連絡が取れる番号を入力してください。
日中連絡先は自宅と同じでも入力してください。
メールアドレス
メールアドレスの入力ミスが多いので、間違いがないか充分ご注意ください。
携帯電話の場合、迷惑メール対策で携帯以外のメールの拒否設定などをされている方は解除をしておいてください。
お車情報の入力
（車検証をご覧のうえ、該当する箇所をご入力ください）
自動車登録番号又は車両番号
受付年月日
初年度
登録年月
自動車の種別
用途
自家用・
事業用の別
車体の形状
平成
年
月
日
平成
年
月
車名
型式
乗車定員
最大積載量
車両重量
車両総重量
kg
車台番号
原動機の型式
長さ
幅
高さ
総排気量
又は
定格出力
燃料の種類
型式指定
番号
類別区分
番号
所有者の氏名又は名称
前前軸重
所有者の住所
前後軸重
使用者の氏名又は名称
後前軸重
使用者の住所
後後軸重
使用の本拠の位置
有効期間の満了する日
走行距離
平成
年
月
日
km
ご希望日
2008
年
11
月
日
月
火
水
木
金
土
1
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3
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6
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30
2008
年
12
月
日
月
火
水
木
金
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30
31
2009
年
1
月
日
月
火
水
木
金
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29
30
31
車検を受けることができるのは、
車検満了日の1ヶ月前
からです。
第1希望
第2希望
第3希望
1
2
3
4
5
6
7
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9
10
11
12
月
1
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日
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日
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31
日
バッテリー上がりでエンジンが始動しない場合や、故障していて走行できない場合にはお知らせください。
また、
車高が9cmより低い、タイヤがフェンダーより出ている、マフラーの触媒がない、ホイールにスペーサーを装着している、シート取外し等の改造を行っている
など改造を行っている場合も必ずお知らせください。
【
個人情報保護について
】
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