事前にサービス地域に該当するか確認してから予約してください。
自動車リサイクル法の施行により、入力項目が増えましたが、リサイクル料金を含めた正確なお見積もり算出のために、ご協力ください。
お客様情報の入力
お名前
漢字
フリガナ
ご住所
引取りスタッフが道に迷う事がありますので、マンションや寮などの建物名を省略せずご記入ください。
お電話番号
自宅TEL
日中連絡先TEL
（携帯、勤務先など）
作業前に確認の電話をしますので、必ず連絡が取れる番号を入力してください。
日中連絡先は自宅と同じでも入力してください。
メールアドレス
メールアドレスの入力ミスが多いので、間違いがないか充分ご注意ください。
携帯電話の場合、迷惑メール対策で携帯以外のメールの拒否設定などをされている方は解除をしておいてください。
お車情報の入力
（車検証をご覧のうえ、該当する箇所をご入力ください）
車両番号
車台番号
初度検査年
車名
型式
原動機の型式
自動車の種別
用途
自家用事業用の別
車体の形状
昭和
平成
年
使
用
者
ふりがな
氏 名
又 は
名 称
住 所
所
有
者
ふりがな
氏 名
又 は
名 称
住 所
使用本拠の
位置
乗車定員
最大積載量
車両重量
車両総重量
kg
長さ
幅
高さ
燃料の種類
総排気量又は定格出力
前過重
後過重
型式指定番号
類別区分番号
有効期間の満了する日
走行距離
平成
年
月
日
km
ご希望日
2008
年
11
月
日
月
火
水
木
金
土
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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30
2008
年
12
月
日
月
火
水
木
金
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1
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8
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31
2009
年
1
月
日
月
火
水
木
金
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1
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28
29
30
31
車検を受けることができるのは、
車検満了日の1ヶ月前
からです。
第1希望
第2希望
第3希望
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
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日
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日
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31
日
バッテリー上がりでエンジンが始動しない場合や、故障していて走行できない場合にはお知らせください。
また、
車高が9cmより低い、タイヤがフェンダーより出ている、マフラーの触媒がない、ホイールにスペーサーを装着している、シート取外し等の改造を行っている
など改造を行っている場合も必ずお知らせください。
【
個人情報保護について
】
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